Não dormir pode causar muitos problemas de saúde, todo mundo sabe disso. A privação do sono causa problemas motores e cognitivos e pode até mesmo afetar o coração e outros órgãos a longo prazo. E o pior: se você dormir todas as noites, mas poucas horas ou mal, seu cérebro é tão afetado quanto o de alguém que não dorme nada por algumas noites seguidas.
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Por isso é tão surpreendente que a privação de sono seja um dos tratamentos mais eficazes para casos severos de depressão. Pesquisadores estudam essa possibilidade desde a década de 50, e agora novas abordagens utilizando a privação do sono como um de seus “ingredientes” estão ajudando a melhorar a vida de alguns pacientes.
Isso acontece porque, aparentemente, a privação do sono causa efeitos diferentes em pessoas saudáveis e naquelas com depressão. Mas é importante salientar: os especialistas dizem que ninguém deve tentar fazer isso sozinho, sem acompanhamento médico.
Em uma matéria no site científico Mosaic Science, a jornalista Linda Geddes conversou com especialistas sobre o assunto e mostrou como uma técnica que envolve não só a privação do sono, mas também o elemento químico lítio. Ela conta que, durante duas décadas, Francesco Benedetti, líder da unidade de psiquiatria e psicobiologia clínica do Hospital San Raffaele, em Milão, na Itália, vem investigando a chamada terapia de vigília, em combinação com exposição a luz brilhante e lítio, como meio de tratamento da depressão.
“A privação do sono realmente tem efeitos opostos em pessoas saudáveis e com depressão”, diz Benedetti na matéria. Se você estiver saudável e não dormir, pode perceber imediatamente como isso afeta seu humor. Mas se você está deprimido, não dormir pode provocar uma melhoria imediata do humor e das habilidades cognitivas. O problema é que, quando você dorme para recuperar as horas de sono, há 95% de chance de uma recaída.
Uma alternativa
O efeito antidepressivo da privação do sono foi publicado pela primeira vez em um relatório na Alemanha em 1959. Após isso, um pesquisador alemão chamado Burkhard Pflug deu sequência às análises ao investigar o efeito em sua tese de doutorado e em estudos subsequentes na década de 1970. Ele confirmou que, ao privar sistematicamente as pessoas deprimidas do sono, ficar uma única noite acordado poderia ter um efeito abrupto contra a depressão.
Benedetti se interessou por essa ideia quando começava na psiquiatria no início dos anos 90. O Prozac havia sido lançado apenas alguns anos antes, causando uma revolução no tratamento da depressão, mas sem ser realmente testado em pessoas com transtorno bipolar. Benedetti diz que aprendeu desde então que os antidepressivos são em grande parte ineficazes para pessoas com depressão bipolar.
Na matéria, Geddes conta que os pacientes de Benedetti precisavam desesperadamente de uma alternativa, e o supervisor de Benedetti, Enrico Smeraldi, teve a ideia de testar as teorias da terapia de vigília em seus próprios pacientes, com resultados positivos. “Soubemos que funcionou”, diz Benedetti. “Pacientes com essas terríveis histórias estavam ficando bem imediatamente. Minha tarefa era encontrar uma maneira de fazê-los permanecer bem”.
Anti-depressão contínua
É aí que entra o lítio. Benedetti e seus colegas passaram a procurar por formas de potencializar e estabilizar esse corte na depressão. Alguns estudos americanos sugeriam que o lítio poderia prolongar o efeito da privação do sono, então eles investigaram isso. Eles descobriram que 65% dos pacientes que tomavam lítio apresentavam uma resposta sustentada à privação do sono quando avaliados após três meses, em comparação com apenas 10% daqueles que não estão tomando o medicamento.
Uma vez que uma pequena soneca poderia prejudicar a eficácia do tratamento, eles também começaram a procurar novas maneiras de manter os pacientes acordados à noite e se inspiraram na aviação. Luzes brilhantes eram usadas para manter os pilotos alertas. O uso de luzes similares também ampliou os efeitos da privação do sono, em uma extensão similar à do lítio.
No final da década de 1990, eles estavam tratando rotineiramente pacientes com as três armas que tinham em mãos: privação de sono, lítio e luz. “Nós decidimos dar-lhes todo o pacote, e o efeito foi brilhante”, diz Benedetti na matéria. As privações de sono ocorriam de das em duas noites durante uma semana, e uma exposição à luz brilhante por 30 minutos por manhã continuaria por mais duas semanas – um protocolo que eles continuam a usar até hoje. “Nós podemos pensar nisso não como pessoas que privam o sono, mas como uma modificação ou ampliação do período do ciclo sono-vigília de 24 a 48 horas”, diz Benedetti. “As pessoas vão para a cama a cada duas noites, mas quando elas vão para a cama, podem dormir o tempo que quiserem”.
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O Hospital San Raffaele introduziu pela primeira vez esse tipo de tratamento em 1996. Desde então, tratou cerca de mil pacientes com depressão bipolar, muitos dos quais não respondiam aos antidepressivos. De acordo com os dados do hospital, 70% das pessoas com depressão bipolar resistente a medicamentos responderam à cronoterapia tripla na primeira semana e 55% apresentaram melhora sustentada em sua depressão um mês depois.
O tratamento com a privação do sono tem outro efeito colateral positivo: diminui os pensamentos suicidas. Quando os antidepressivos funcionam, eles podem levar mais de um mês para ter um efeito e podem aumentar o risco de suicídio. A cronometria geralmente produz uma diminuição imediata e persistente dos pensamentos suicidas, mesmo após apenas uma noite de privação de sono.
Entendendo o organismo com depressão
A matéria deixa claro que ainda não sabemos exatamente como o simples fato de permanecer acordados age sobre a depressão, muito em função do fato de que ambos os mecanismos – tanto a depressão quanto o sono – não são completamente entendidos pela ciência, já que abrangem várias partes do cérebro. Porém, estudos recentes começaram a produzir algumas ideias a respeito.
A atividade cerebral de pessoas com depressão é diferente durante o sono e a vigília do que a de pessoas saudáveis. Durante o dia, os sinais que promovem o despertar do sistema circadiano – nosso relógio biológico interno de 24 horas – existem para nos ajudar a resistir ao sono. À noite, esses sinais são substituídos por outros que nos estimulam a dormir. Nossas células cerebrais também funcionam assim: elas ficam cada vez mais excitadas em resposta a estímulos durante a vigília e essa excitabilidade se dissipa quando dormimos. Mas em pessoas com depressão e transtorno bipolar, essas flutuações aparecem amortecidas ou ausentes.
A depressão também está associada a ritmos diários alterados de secreção hormonal e à temperatura corporal. Quanto mais grave a doença, maior o grau de ruptura com a normalidade. Como os sinais de sono, esses ritmos também são conduzidos pelo sistema circadiano do corpo, que por sua vez é conduzido por um conjunto de proteínas que interagem, codificadas por genes que são expressos em um padrão rítmico ao longo do dia.
Elas controlam centenas de processos celulares diferentes, que as permitem permanecer sincronizadas e possam ligar e desligar. Um relógio circadiano está em todas as células do nosso corpo, e estes mini-reloginhos são coordenados por uma área do cérebro chamada núcleo supraquiasmático, que responde à luz. “Quando as pessoas estão seriamente deprimidas, seus ritmos circadianos tendem a ser muito contínuos. Eles não recebem a resposta usual de melatonina aumentando a noite e os níveis de cortisol são consistentemente altos em vez de cair à noite”, explica Steinn Steingrimsson, psiquiatra do Hospital Universitário Sahlgrenska em Gotemburgo, na Suécia, que está atualmente executando um teste de terapia de vigília.
Normalizando os ciclos
A recuperação da depressão está associada a uma normalização desses ciclos. “Eu acho que a depressão pode ser uma das consequências desse achatamento básico de ritmos circadianos e homeostase no cérebro”, diz Benedetti. “Quando privamos pessoas deprimidas de dormir, restauramos esse processo cíclico”, acredita.
A privação do sono faz outras coisas para o cérebro deprimido, como provocar mudanças no equilíbrio de neurotransmissores em áreas que ajudam a regular o humor e restaurar a atividade normal em áreas de processamento emocional do cérebro, fortalecendo conexões entre eles.
Uma possibilidade de como esta restauração citada por Benedetti acontece, segundo a matéria do Mosaic Science, é que as pessoas deprimidas simplesmente precisam de uma vontade de dormir adicional para dar partida em um sistema que está, ironicamente, adormecido. Acredita-se que essa pressão do sono surja devido à liberação gradual d e um composto chamado adenosina no cérebro. Ele se acumula ao longo do dia e se liga aos receptores de adenosina nos neurônios, fazendo-nos sentir sonolentos. “As drogas que desencadeiam esses receptores têm o mesmo efeito, enquanto as drogas que os bloqueiam – como a cafeína – nos fazem sentir mais acordados”, diz o texto.
Testes com ratos “deprimidos” e que receberam altas doses de um composto que desencadeia receptores de adenosina, imitando o que ocorre durante a privação do sono, mostraram que, após 12 horas, os ratos melhoraram de seus sintomas – ou, mais precisamente, se saíram melhor em testes que mediam quantidade de tempo que eles passaram tentando escapar quando forçados a nadar ou quando eram suspensos por suas caudas.
Tratamento sem remédios
Uma das maiores vantagens desta abordagem é o fato de não utilizar drogas que, no caso desta doença especificamente, possuem efeitos colaterais alarmantes, como o aumento nos pensamentos suicidas. O problema é que isso também é uma grande desvantagem do ponto de vista do investimento.
Se a privação do sono faz com que o sistema se reinicie, o lítio e a terapia de luz parecem ajudar a manter a melhora. O lítio tem sido usado como um estabilizador de humor durante anos sem que ninguém realmente compreenda como ele funciona. Só o que sabemos é que ele aumenta a expressão de uma proteína, chamada Per2, que impulsiona o relógio molecular nas células.
Já a luz brilhante é conhecida por alterar os ritmos do núcleo supraquiasmático, além de aumentar a atividade em áreas de processamento emocional do cérebro de forma mais direta. A Associação Americana de Psiquiatria afirma que a terapia de luz é tão eficaz quanto a maioria dos antidepressivos no tratamento da depressão não sazonal.
Mas apesar de seus resultados promissores contra o transtorno bipolar, a terapia de vigília não é muito divulgada ou incentivada justamente por não ter apoio da indústria farmacêutica. “Você pode ser cínico e dizer que é porque você não pode patenteá-la”, brinca David Veale, consultor psiquiatra na South London e Maudsley NHS Foundation Trust.
Benedetti nunca recebeu financiamento farmacêutico para realizar seus estudos de cronometria. O pesquisador dependia, até recentemente, do financiamento do governo, que geralmente é escasso. Sua pesquisa atual está sendo financiada pela União Europeia. “Se ele tivesse seguido a rota convencional de aceitar o dinheiro da indústria para executar ensaios de drogas com seus pacientes, ele ironiza, provavelmente não moraria em um apartamento de dois quartos e dirigiria um Honda Civic de 1998”, diz o texto.
O viés voltado para soluções farmacêuticas, diz a matéria, manteve a cronoterapia abaixo do radar para muitos psiquiatras. “Muitas pessoas simplesmente não sabem sobre isso”, diz Veale. Também é difícil encontrar um placebo adequado para privação de sono ou exposição a luz brilhante, o que significa que ensaios randomizados e controlados com placebo de cronoterapia não foram realizados.
Por isso, há um certo ceticismo sobre o quão bem esta abordagem realmente funciona. “Embora haja um interesse crescente, não penso que muitos tratamentos baseados nesta abordagem sejam rotineiramente utilizados – as evidências precisam ser melhores e existem algumas dificuldades práticas na implementação de coisas como a privação do sono”, diz na matéria John Geddes, professor de psiquiatria epidemiológica na Universidade de Oxford.
Mesmo assim, Geddes diz que o interesse nos processos que sustentam a cronoterapia está começando a se espalhar. “Novas ideias sobre a biologia do sono e os sistemas circadianos agora estão fornecendo alvos promissores para o desenvolvimento do tratamento. Isso vai além dos produtos farmacêuticos – visar o sono com tratamentos psicológicos também pode ajudar ou até mesmo evitar transtornos mentais”, aponta.
Estudos já feitos
“Muitos dos estudos realizados até agora foram muito pequenos”, diz Veale, que atualmente está planejando um estudo de viabilidade no Hospital Maudsley, em Londres. “Precisamos demonstrar que é viável e que as pessoas podem aderir a ele”. Até agora, mesmo pequenos, os estudos produziram resultados positivos. Klaus Martiny, que pesquisa métodos não farmacológicos para o tratamento da depressão na Universidade de Copenhague, na Dinamarca, publicou dois ensaios que analisam os efeitos da privação do sono, juntamente com luz diurna diária e horas de sono regulares, na depressão geral.
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No primeiro estudo, 75 pacientes receberam dodoxetina antidepressiva, em combinação com cronoterapia ou exercício diário. Após a primeira semana, 41% do grupo de cronometria teve uma redução dos sintomas pela metade, em comparação com 13% do grupo de exercícios. Com 29 semanas, 62% dos pacientes de terapia do sono estavam sem sintomas, em comparação com 38% dos que estavam no grupo de exercícios.
No segundo estudo, pacientes severamente deprimidos que não respondiam aos antidepressivos receberam o mesmo pacote de cronoterapia como um complemento para as drogas e a psicoterapia que estavam recebendo. Após uma semana, aqueles no grupo da cronoterapia melhoraram significativamente mais do que o grupo que recebeu tratamento padrão, embora nas semanas subsequentes o grupo de controle tenha os alcançado.
Benedetti adverte que a terapia da vigília não é algo que as pessoas devem tentar administrar a si mesmas em casa. Particularmente para quem tem transtorno bipolar, existe o risco de desencadear uma mudança para obsessão, embora ele diga que o risco seja menor do que o que se coloca ao tomar antidepressivos. Manter-se acordado durante a noite também é difícil, e alguns pacientes deslizam temporariamente para a depressão ou entram em um estado de humor misto, o que pode ser perigoso. “Eu quero estar lá para falar a respeito quando isso acontece”, diz Benedetti. Os estados mistos muitas vezes precedem as tentativas de suicídio.
A matéria informa ainda que a terapia de vigília não foi ainda comparada cientificamente com antidepressivos, e nem foi testada contra a uma terapia com apenas a luz brilhante e o lítio, sem a privação do sono envolvida. Mas, mesmo que ela seja eficaz apenas para uma minoria, muitas pessoas com depressão e seus psiquiatras podem achar atraente a ideia de um tratamento sem drogas.
Dormir mais cedo pode ser prevenção
É o caso de Jonathan Stewart, professor de psiquiatria clínica da Universidade de Columbia, em Nova York, que atualmente está realizando um teste de terapia da vigília no Instituto de Psiquiatria do Estado de Nova York. Ao contrário de Benedetti, Stewart só mantém os pacientes acordados por uma noite. “Não vi muitas pessoas concordando em ficar no hospital por três noites, e isso também requer muita enfermagem e recursos”, diz ele.
Em vez disso, ele usa algo chamado avanço de fase de sono. Nos dias após uma noite de privação de sono, o tempo que o paciente vai dormir e acorda é sistematicamente adiantado. Até agora, Stewart tratou cerca de 20 pacientes com este protocolo, e 12 mostraram uma resposta – a maioria deles durante a primeira semana.
Isso também pode funcionar como uma prevenção. O texto também diz que estudos recentes sugerem que os adolescentes cujos pais estabelecem uma hora mais cedo para que seus filhos vão dormir possuem menores riscos de depressão e de pensamento suicida. Assim como a terapia de luz e a privação de sono, o mecanismo que faz isso acontecer não é claro, mas os pesquisadores suspeitam que um ajuste mais íntimo entre o tempo de sono e o ciclo lde luz e escuridão é importante.
Mas, assim como a terapia de vigília, o avanço da fase do sono até agora não atingiu o grande público. Stewart diz que não é mesmo para todos. “Para aqueles para quem funciona, é uma cura milagrosa. Mas, assim como o Prozac não faz com que todos melhorem, isso também não o faz”, diz ele. “Meu problema é que eu não sei em quem vai funcionar”, aponta.
Genética e estresse
A depressão é um resultado da genética e do meio. Ela pode afetar qualquer um, mas há evidências crescentes de que as variações genéticas podem perturbar o sistema circadiano para tornar certas pessoas mais vulneráveis. Variações de genes do relógio já foram associadas a um risco elevado de desenvolver distúrbios de humor.
O estresse pode então agravar o problema. Nossa resposta a ele é amplamente mediada pelo hormônio cortisol, que está sob forte controle circadiano, mas o próprio cortisol também influencia diretamente o timing de nossos relógios circadianos. Então, se você tiver um relógio fraco, a carga adicional de estresse pode ser suficiente para fazer o sistema parar de funcionar.
Estudos com camundongos mostraram que a depressão pode ser fruto de algo genético ou do estresse que o indivíduo enfrenta na vida. Ao expor os animais repetidamente a um estímulo nocivo, como um choque elétrico, do qual eles não podem escapar – um fenômeno chamado de desamparo aprendido, eles eventualmente acabam desistindo e passam a exibir comportamentos semelhantes à depressão. Quando David Welsh, um psiquiatra da Universidade da Califórnia, em San Diego, analisou os cérebros de ratos com sintomas depressivos, ele encontrou ritmos circadianos interrompidos em duas áreas críticas do circuito de recompensas do cérebro – um sistema fortemente ligado à depressão.
Mas Welsh também mostrou que um sistema circadiano perturbado em si pode causar sintomas semelhantes à depressão. Quando ele pegou ratos saudáveis e eliminou um gene do relógio chave no relógio principal do cérebro, eles pareciam com os ratos deprimidos que ele estudara anteriormente. “Eles não precisam aprender a ficar indefesos, eles já estão indefesos”, diz Welsh na matéria.
Rotina como remédio
Mas será que é possível então prevenir que os ciclos circadianos sejam interrompidos? Martiny acredita que sim. Atualmente, ele está testando se manter um horário diário mais regular pode impedir que seus pacientes deprimidos tenham uma recaída depois de se recuperarem e serem liberados da enfermaria psiquiátrica, o que, segundo ele, geralmente acontece.
Um de seus pacientes é Peter, um assistente de cuidados de 45 anos de Copenhague que lutou com a depressão desde o início da adolescência. A depressão de Peter o deixou hospitalizado seis vezes. Quando Martiny disse a Peter sobre o estudo que ele acabara de começar, ele concordou em participar. Chamada de “terapia de reforço circadiano”, a ideia é fortalecer os ritmos circadianos das pessoas, incentivando a regularidade em seus horários de sono, acordados, refeição e exercícios, e os levando a passar mais tempo ao ar livre, expostos à luz do dia.
Durante quatro semanas depois de deixar a enfermaria psiquiátrica em maio, Peter usou um dispositivo que acompanhava suas atividades e seu sono, e teve que completar questionários de humor regulares. Se houvesse algum desvio em sua rotina, ele receberia um telefonema para descobrir o que havia acontecido.
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Além de fazer mais atividades ao ar livre, como ir a parques e à praia, ele pasosu a se levantar às 6 horas da manhã para ajudar sua esposa com as crianças. Mesmo que não tenha fome, ele toma o café da manhã. Ele não tira sonecas durante o dia e tenta estar na cama às 22h.
As mudanças na regulação do sono e da vigília mostraram resultado: Peter teve uma melhora na qualidade de seu sono, refletida por suas pontuações de humor. Imediatamente após a sua libertação do hospital, ele tinha em média 6 de 10. Depois de duas semanas, a pontuação aumentou para 8s ou 9s, e um dia ele conseguiu um 10. No início de junho, ele voltou seu trabalho. “Ter uma rotina realmente me ajudou”, diz ele a reportagem.
Até agora, Martiny recrutou 20 pacientes para o seu teste, mas seu objetivo é ter 120. Ainda é cedo para saber se outras pessoas responderão tão bem ao teste, ou mesmo se ele, Peter, vai manter sua saúde psicológica, mas há evidências crescentes de que uma boa rotina de sono pode ajudar nosso bem-estar mental.
De acordo com um grande estudo publicado em setembro de 2017, pessoas com insônia que passaram por uma terapia cognitivo-comportamental de dez semanas para resolver seus problemas de sono apresentaram reduções sustentadas na paranóia e experiências alucinantes como resultado. Eles também experimentaram melhorias nos sintomas de depressão e ansiedade, menos pesadelos, melhor bem-estar psicológico e funcionamento no dia a dia, e se tornaram menos propensos a experimentar um episódio depressivo ou transtorno de ansiedade durante o experimento.
Outros testes talvez ainda sejam necessários, mas dormir bem, manter uma rotina e aproveitar a luz do dia é uma fórmula simples que pode reduzir a incidência de depressão e ajudar as pessoas a se recuperar dela com mais rapidez. [Mosaic Science]