O aumento silencioso: Infecções fúngicas preocupam os especialistas
Em fevereiro, um dermatologista na cidade de Nova Iorque entrou em contato com o departamento de saúde do estado sobre duas pacientes do sexo feminino, com idades de 28 e 47 anos, que não tinham parentesco, mas estavam sofrendo do mesmo problema perturbador. Elas tinham tinha do couro cabeludo, uma erupção escamosa, crostosa e desfigurante que cobria grandes partes de seus corpos. O tinha do couro cabeludo parece um parasita, mas é causado por um fungo – e em ambos os casos, o fungo era de uma espécie que nunca havia sido registrada nos Estados Unidos. Além disso, ele era extremamente resistente a medicamentos, o que exigiu tratamento com vários tipos de antifúngicos por semanas. Não havia indicação de onde as pacientes poderiam ter adquirido as infecções; a mulher mais velha tinha visitado Bangladesh no verão anterior, mas a mais jovem, que estava grávida e não havia viajado, deve tê-lo contraído na cidade.
Isso parecia alarmante – mas em uma das maiores e mais móveis cidades do planeta, coisas médicas estranhas acontecem. O estado relatou os casos aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e os médicos de Nova Iorque e alguns funcionários do CDC elaboraram um relato para o jornal semanal do CDC.
Então, em março, alguns desses mesmos investigadores do CDC relataram que um fungo que estavam rastreando – Candida auris, uma levedura extremamente resistente a medicamentos que invade instalações de saúde e mata dois terços das pessoas infectadas por ele – havia aumentado para mais de 10.000 casos desde sua identificação nos Estados Unidos em 2016, triplicando em apenas dois anos. Em abril, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos de Michigan correu para investigar casos de uma infecção fúngica chamada blastomicose centrada em uma fábrica de papel, um surto que aumentaria para 118 pessoas, o maior já registrado. E em maio, autoridades de saúde dos Estados Unidos e do México soaram um alarme sobre casos de meningite causada pelo fungo Fusarium solani, que parecia ter se espalhado para mais de 150 pacientes de clínicas por meio de produtos anestésicos contaminados. Até meados de agosto, 12 pessoas haviam morrido.
Todos esses surtos são diferentes em tamanho, patógenos, localização e pessoas afetadas. Mas o que os une é que todos foram causados por fungos – e para o pequeno grupo de pesquisadores que acompanham tais situações, isso é preocupante. Os especialistas compartilham uma sensação, apoiada por dados incompletos, mas também respaldada por intuição, de que infecções fúngicas graves estão ocorrendo com mais frequência, afetando mais pessoas e também estão se tornando mais difíceis de tratar.
“Não temos uma boa vigilância para infecções fúngicas”, admite Tom Chiller, um médico especialista em doenças infecciosas e chefe do ramo de doenças micóticas do CDC. “Portanto, é difícil dar uma resposta totalmente baseada em dados. Mas definitivamente há um aumento.”
A pergunta é: Por quê? Pode haver várias respostas. Mais pessoas estão vivendo mais tempo com doenças crônicas, e seus sistemas imunológicos comprometidos as tornam vulneráveis. Mas o problema não é apenas que as doenças fúngicas estão se tornando mais frequentes; é também que novos patógenos estão surgindo e os existentes estão conquistando novos territórios. Quando os especialistas tentam imaginar o que poderia exercer uma influência tão generalizada, eles chegam à possibilidade de que o problema seja a mudança climática.
Os fungos vivem no ambiente; eles nos afetam quando nos encontram, mas para muitos deles, seus habitats originais são a vegetação, restos de plantas em decomposição e a terra. “Por mais especulativo que seja, é totalmente possível que se você tem um organismo ambiental com uma nicho ecológico muito específico, lá fora no mundo, você só precisa de uma mudança muito pequena na temperatura superficial ou na temperatura do ar para alterar seu nicho e permitir que ele se prolifere”, diz Neil Stone, um médico e líder em infecções fúngicas no University College London Hospitals. “E é essa plausibilidade e a falta de qualquer explicação alternativa que torna isso crível como uma hipótese.”
Para esse argumento, C. auris é a principal evidência. A levedura invasora foi identificada pela primeira vez em 2009 em um único paciente no Japão, mas em poucos anos, se espalhou por diversos continentes. Análises genéticas mostraram que o organismo não se espalhou de um continente para outros, mas surgiu simultaneamente em cada um. Além disso, se comportou de maneira diferente da maioria das leveduras, adquirindo a capacidade de passar de pessoa para pessoa e prosperar em superfícies inorgânicas frias, como plástico e metal – ao mesmo tempo em que desenvolveu uma série de fatores de resistência que o protegem contra quase todos os medicamentos antifúngicos.
Arturo Casadevall, médico e chefe de microbiologia molecular e imunologia na Escola de Saúde Pública Bloomberg Johns Hopkins, propôs há mais de uma década que o aumento dos mamíferos em relação aos dinossauros foi impulsionado por uma proteção inerente: internamente, somos muito quentes. A maioria dos fungos prospera a 30 graus Celsius ou menos, enquanto nossa temperatura corporal varia entre 36 e 37 graus Celsius. (Isso é de 96,8 a 98,6 graus Fahrenheit, para quem está mais acostumado com essa escala.) Assim, quando um asteroide atingiu a Terra há 65 milhões de anos, levantando uma nuvem de vegetação pulverizada e solo e os fungos que ela conteria, os répteis dominantes da Terra ficaram vulneráveis, mas os primeiros mamíferos não.
No entanto, Casadevall alertou para uma possibilidade correlata: se os fungos aumentassem sua termotolerância, aprendendo a viver em temperaturas mais altas à medida que o clima esquenta, os mamíferos poderiam perder essa proteção natural – e ele propôs que o sucesso peculiar de C. auris pode indicar que é o primeiro patógeno fúngico cuja adaptação ao calor permitiu encontrar um novo nicho.
Nos 14 anos desde que foi identificado pela primeira vez, C. auris invadiu sistemas de saúde em dezenas de países. Mas nesse meio tempo, outras infecções fúngicas também aumentaram. No auge da pandemia de Covid, a Índia registrou dezenas de milhares de casos de mucormicose, comumente chamada de “fungo negro”, que corroía os rostos e vias aéreas das pessoas vulneráveis devido ao diabetes ou ao uso de esteroides. Na Califórnia, os diagnósticos de coccidioidomicose (também conhecida como febre do vale) aumentaram 800% entre 2000 e 2018. Além disso, novas espécies estão afetando os seres humanos pela primeira vez. Em 2018, uma equipe de pesquisadores dos Estados Unidos e do Canadá identificou quatro pessoas, duas de cada país, que haviam sido infectadas por um gênero recém-identificado, Emergomyces. Dois dos quatro morreram. (O fungo recebeu esse nome porque está “emergindo” no mundo humano.) Posteriormente, uma equipe multinacional identificou cinco espécies desse novo gênero que estão causando infecções em todo o mundo, principalmente na África.
Os fungos estão em movimento. Em abril passado, um grupo de pesquisa da Escola de Medicina da Universidade de Washington, em St. Louis, examinou a faixa geográfica esperada nos Estados Unidos para o que geralmente são chamados de fungos “endêmicos”, aqueles que prosperam apenas em áreas específicas. Esses são a febre do vale no árido sudoeste dos Estados Unidos; histoplasmose no úmido vale do rio Ohio; e blastomicose, com uma faixa que se estendia dos Grandes Lagos até o Mississippi, passando por Nova Orleans e chegando até a costa da Virgínia. Usando dados do Medicare de mais de 45 milhões de idosos que buscaram atendimento médico entre 2007 e 2016, o grupo descobriu que a faixa historicamente documentada desses fungos está muito desalinhada com onde eles realmente estão causando infecções agora. A histoplasmose, eles descobriram, havia sido diagnosticada em pelo menos um condado de 94% dos estados dos EUA; a blastomicose, em 78%; e a febre do vale, em 69%.
Isso representa uma expansão de alcance tão vasta que desafia o significado de endêmico – ao ponto que Patrick Mazi, professor assistente de medicina e autor principal do artigo, insta os médicos a deixar de pensar nas infecções fúngicas como determinadas geograficamente e focar nos sintomas em vez disso. “Vamos reconhecer que tudo é dinâmico e está mudando”, diz ele. “Devemos reconhecer isso em prol de nossos pacientes.”
Sem obter históricos detalhados desses milhões de pacientes, não é possível comprovar de onde suas infecções originaram. Eles podem ter sido expostos dentro das faixas habituais dos fungos e depois viajaram; uma análise correlacionou a ocorrência da febre do vale no Meio-Oeste superior com a migração sazonal de inverno para o Sudoeste dos chamados “snowbirds”. No entanto, há muitas evidências de que patógenos fúngicos estão se deslocando para novas áreas, por meio de animais e morcegos, além de serem carregados pelo vento e pela fumaça de incêndios florestais.
Independentemente de como os fungos estão se movendo, eles parecem estar se adaptando a seus novos habitats, e as mudanças nos padrões de temperatura e precipitação podem estar contribuindo para isso. Há dez anos, investigadores do CDC e do estado encontraram pessoas no leste do estado de Washington infectadas pela febre do vale e comprovaram que eles haviam adquirido a infecção localmente, em um local que há muito tempo se considerava muito frio e seco para esse fungo sobreviver. Um grupo com base principalmente na UC Berkeley demonstrou que a transmissão da febre do vale na Califórnia está intimamente ligada ao clima local – e que o padrão crescente de secas extremas interrompidas por precipitações erráticas está aumentando a disseminação da doença. E outros pesquisadores identificaram casos de uma blastomicose inédita em Saskatchewan e Alberta, expandindo o mapa de onde essa infecção ocorre para o norte e o oeste.
O impacto das mudanças climáticas em fenômenos complexos é notoriamente difícil de provar, mas os pesquisadores agora podem acrescentar algumas evidências para respaldar sua intuição de que os fungos estão se adaptando. Em janeiro, pesquisadores da Universidade Duke relataram que, ao aumentarem as temperaturas no laboratório onde cultivavam o fungo patogênico Cryptococcus deneoformans – a causa de um quarto de milhão de casos de meningite a cada ano -, a taxa de mutação do fungo acelerou drasticamente. Isso ativou elementos móveis no genoma do fungo, conhecidos como transposons, permitindo que eles se movessem dentro de seu DNA e afetassem a regulação de seus genes. A taxa de mutação era cinco vezes maior em fungos criados a uma temperatura corporal humana do que em uma temperatura de incubadora de 30 graus Celsius – e quando os pesquisadores infectaram camundongos com os fungos transformados, a taxa de mutação acelerou ainda mais.
Os pesquisadores que estão prestando atenção aos problemas fúngicos crescentes fazem um último ponto sobre eles: não estamos vendo mais casos porque melhoramos a detecção deles. Testes e dispositivos para detectar fungos, especialmente dentro dos pacientes, não passaram por uma melhoria súbita. Na verdade, alcançar melhores diagnósticos foi o topo da lista publicada pela Organização Mundial da Saúde no outono passado, quando ela elaborou sua primeira classificação de “patógenos fúngicos prioritários” na esperança de orientar a pesquisa.
Vários estudos mostraram que os pacientes podem esperar de duas a sete semanas para obter um diagnóstico preciso, mesmo quando estão infectados por fungos endêmicos em sua região, o que deveria ser conhecido pelos médicos locais. Portanto, compreender que os fungos estão mudando seu comportamento é uma oportunidade para identificar quantas mais pessoas podem estar em perigo do que se pensava anteriormente – e antecipar esse risco. “Os pacientes estão sendo diagnosticados fora das áreas tradicionais, e estamos perdendo eles”, diz Mazi. “Todas essas são oportunidades para obter melhores resultados.” [Wired]
